Formele controle, materiële controle en detailcontrole: wat is het verschil?

Gemeenten beschikken in het sociaal domein over verschillende controlemiddelen om grip te houden op de rechtmatige en doelmatige besteding van zorggelden. In de praktijk blijken de begrippen formele controle, materiële controle en detailcontrole door elkaar te lopen. Dat leidt tot verwarring, onnodige spanning met zorgaanbieders en soms ook tot juridisch kwetsbaar handelen.

Het onderscheid tussen deze drie controlevormen is niet enkel theoretisch. Het bepaalt hoe ver een gemeente mag gaan, welke waarborgen moeten worden toegepast en welk doel met de controle wordt gediend. In dit artikel leggen we dit onderscheid stap voor stap uit.

Controle is getrapt opgebouwd

Het controle-instrumentarium in het sociaal domein is bewust opgebouwd in oplopende zwaarte. De gedachte hierachter is eenvoudig maar belangrijk: een gemeente mag niet zwaarder controleren dan noodzakelijk is om voldoende zekerheid te krijgen. Deze getrapte opbouw beschermt zowel de rechtspositie van zorgaanbieders als de privacy van inwoners, en helpt gemeenten om proportioneel en uitlegbaar te handelen.

Formele controle vormt de basis, materiële controle de inhoudelijke verdieping en detailcontrole het uiterste middel wanneer eerdere stappen onvoldoende zekerheid hebben opgeleverd.

Formele controle: klopt de declaratie?

Formele controle is de lichtste vorm van controle en richt zich op de administratieve juistheid van declaraties. De gemeente toetst of een declaratie voldoet aan een aantal van de formele eisen die zijn gesteld. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om de vraag of het juiste product is gedeclareerd, of het juiste tarief is toegepast en of de declaratie aansluit bij de afgegeven beschikking of toewijzing.

Formele controle is onmisbaar, maar haar reikwijdte is beperkt. Deze controle zegt nog niets over de inhoudelijke passendheid van de zorg of over de vraag of de zorg daadwerkelijk is geleverd. Een declaratie kan formeel correct zijn, terwijl er inhoudelijk toch vragen bestaan over de inzet van zorg.

Materiële controle: past de zorg bij de afspraak?

Materiële controle gaat een stap verder dan formele controle. Hierbij onderzoekt de gemeente of de gedeclareerde zorg inhoudelijk aansluit bij de beschikking, de contractafspraken en het doel van de zorg. Het gaat om de samenhang tussen wat is afgesproken, wat is geleverd en wat is gedeclareerd.

Materiële controle richt zich dus niet primair op losse facturen, maar op patronen, processen en samenhang. Daarmee biedt zij gemeenten al meer inzicht in de rechtmatigheid en doelmatigheid van zorg op een niveau dat met formele controle niet kan worden bereikt.

Belangrijk is dat materiële controle vooraf wordt voorbereid. De gemeente bepaalt het controledoel, voert een algemene risicoanalyse uit en stelt een algemeen controleplan op. Zo wordt voorkomen dat controle willekeurig of te breed wordt ingezet.

Detailcontrole: is de zorg daadwerkelijk geleverd?

Detailcontrole is de zwaarste vorm van controle. Hierbij kan de gemeente inzage krijgen in (delen van) cliënt- of zorgdossiers om vast te stellen of de zorg daadwerkelijk is geleverd zoals gedeclareerd. Omdat hierbij (bijzondere) persoonsgegevens worden verwerkt, is detailcontrole juridisch en maatschappelijk gevoelig.

Juist daarom is detailcontrole geen standaardvervolg op materiële controle. Zij mag alleen worden ingezet wanneer materiële controle onvoldoende zekerheid heeft opgeleverd en wanneer er concrete, onderbouwde risico’s blijven bestaan. Detailcontrole vereist bovendien een specifieke risicoanalyse en een afzonderlijk, specifiek controleplan. Wanneer gemeente en zorgaanbieder e.e.a. vanuit het oogpunt van administratieve lasten overeenkomen, is een combinatie van materiële- en detailcontrole ook een mogelijkheid. Immers zeker bij kleinere zorgaanbieders wordt het verzamelen dan wel ontsluiten van de informatie vaak als tijdrovend ervaren.

Waarom dit onderscheid zo belangrijk is

Wanneer gemeenten het onderscheid tussen deze controlevormen niet scherp hanteren, ontstaan risico’s. Bijvoorbeeld te snelle opschaling naar detailcontrole kan leiden tot schending van proportionaliteit en subsidiariteit.

Het onderscheid helpt gemeenten om:

• controle doelgericht en proportioneel in te zetten;
• juridische kwetsbaarheid te voorkomen;
• het vertrouwen van zorgaanbieders te behouden;
• toezicht uitlegbaar te maken richting bestuur en raad.

Veelvoorkomende misverstanden

In de praktijk leven nog altijd enkele misverstanden. Zo wordt materiële controle soms gezien als synoniem voor detailcontrole, terwijl dit twee duidelijk verschillende instrumenten zijn. Ook wordt soms gedacht dat een goedkeurende controleverklaring bij de productieverantwoording materiële en detailcontrole overbodig maakt. Dat is niet het geval, omdat controleverklaringen geen inzicht geven in lokale/regionale afspraken en of de feitelijke zorglevering conform die afspraken was.

Daarnaast leeft soms het idee dat bij twijfel direct inzage in dossiers mag worden gevraagd. Ook dat klopt niet: detailcontrole is pas toegestaan wanneer lichtere middelen onvoldoende zekerheid bieden. Kanttekening die hierbij past is dat aanbieders er nog niet altijd in slagen om de vragen uit de materiële controle zo gericht te beantwoorden en te voorzien van de benodigde informatie dat het uiteindelijke controledoel toch nog niet bereikt wordt.

De juiste volgorde als waarborg

De volgorde van formele controle, materiële controle en detailcontrole is geen bureaucratische formaliteit, maar een juridische en bestuurlijke waarborg. Door deze volgorde te respecteren, handelen gemeenten zorgvuldig en versterken zij hun positie wanneer handhaving of terugvordering aan de orde is.

Controle wordt zo geen doel op zich, maar een middel om rechtmatigheid, doelmatigheid en kwaliteit in samenhang te beoordelen.

Meer weten?

TransitiePartners heeft veel ervaring met uitvoeren van controles in het sociaal domein en helpt gemeenten om controles bij het zorgvuldig en proportioneel inzetten van deze controlevormen. Kijk op onze themapagina voor meer informatie of neem contact met ons op om te bespreken wat wij voor u kunnen betekenen.

👉 https://transitiepartners.nl/gemeenten/onze-themas/materiele-controle-in-het-sociaal-domein/